Атипичные микобактерии

[Gray9977]

Здравствуйте Анна Сергеевна!
Я с Вами консультировался на РМС, моя тема http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=169362.
5 месяцев я принимал 3 препарата - изониазид, пиразинамид, этамбутол. В начале общее самочувствие улучшилось. Но к середине июля резкое ухудшение, температура 37.6, слабость, какой-то невероятный стоматит, облезла вся слизистая во рту, тошнота, резкое ухудшение со стороны урологии. Все лечение отменили. Недавно пришли результаты. В 2х посевах (Бактек и плотные среды) выросли атипичные микобактерии. Причем, выросли очень быстро - в Бактеке через 7 дней, на плотных средах через месяц. Лаборатория в которой проводились посевы идентифицировать их не может. Сейчас этим занимаются 2 других лаборатории. Как Вы думаете, могут ли эти высеянные атипичные микобактерии быть причиной болезни? Что Вы можете посоветовать делать в данной ситуации?

[Annabella]

Здравствуйте, мне очень жаль повторять это и тут, но нет возможности заочной консультации в данном случае.
Только 7 дней на Бактеке и месяц на плотных средах - это нормально, а не быстро. Пусть на Бактеке ставят лекарственную чувствительность. Это все, что я могу сказать.

[Gray9977]

Анна Сергеевна, я не жду от Вас чуда и вариантов лечения. Я прошу только совета как лучше действовать, Вы судя по всему много общаетесь с иностранными коллегами и в курсе мировых тенденций. В лаборатории в которой высеяли НТМБ на Бактеке сказали, что они не имеют возможность поставить чувствительность к атипии, только к туберкулезным микобактериям.
Сейчас в одной лаборатории типируют культуру методом жидкостной хроматографии. В другой лаборатории будут делать ПЦР в реальном времени. И обе лаборатории вроде обещают проверить чувствительность. Судя по всему это все что можно сделать в данной ситуации в России. По крайней мере в Москве.
Можно ли что-то бОльшее сделать за границей?

[Annabella]

Дело в том, что нет стандартизованных исследований лекарственной чувствительности атипичных микобактерий.
Поэтому они вообще не слишком информативны. Важно скорее узнать вид, тогда можно будет подобрать эмпирическую терапию, но не факт, что она совпадет с реальной чувствительностью штамма с учетом такого анамнеза лечения.

[Gray9977]

Анна Сергеевна,
сегодня узнал результат ПЦР-типирования - M. Fortinium. Будут пытаться отрастить культуру и поставить чувствительность.

[Gray9977]

Анна Сергеевна, пришла первая чувствительность (делали в 2х лабораториях). Результат "не айс"
Чувствителен: амикацин, ципрофлоксацин, линезолид, моксифлоксацин
Устойчив: амоксициллин, цефепим, цефотаксим, кларитромицин, доксициклин, миноциклин, имипенем, тобрамицин, бисептол.

По сути есть только 3 работающих препарата - амикацин, линезолид и ФХ. Не ставили чувствительность к рифабутину, к которому по идее фортуитум может быть чувствителен.

Как Вы думаете, надо применять все 3 препарата к которым есть чувствительность?

[Annabella]

Сфотографируйте и выложите само исследование, пожалуйста.

[Gray9977]

http://s017.radikal.ru/i412/1111/f7/c1a20a13fb79.jpg

Врачи решили дождаться результата чувствительности из второй лаборатории. Пока обсуждаются несколько схем лечения - амикацин (1г в сутки) + ципрофлоксацин (по 750мг х 2р), очень хочется добавить линезолид, но его стоимость я не потяну (100тыр в месяц). Через 2 месяца смена режима - ципрофлоксацин либо моксифлоксацин в моно режиме, если не будет новых данных о чувствительности ,либо все-таки добавление к ним линезолида.
Еще сказали, что опыта лечения подобной инфекции подобной локализации нет вообще ни у кого в России. Да и подобной ифекции вообще. Хорошо, что удалось найти понимающих врачей, которые помогли найти специалиста, который занимается лечением атипичных микобактериозов.

[Annabella]

Начинать надо с ципрофлоксацина + амикацин.
Теоретически, она должна быть чувствительна к этионамиду. Еще теоретически можно назначить изониазид, т.к. он потенцирует действие других лекарств.

Еще пишут про фитотерапию: http://www.icmr.nic.in/ijmr/2010/june/0612.pdf

Тут можно два препарата, в отличие от туберкулеза.

[Gray9977]

Анна Сергеевна, больше спасибо за ответ. Врачи пока склоняются к такому же решению, но все-таки хотят дождаться чувствительности от второй лаборатории... Дай бог, чтобы там не оказалось всё еще хуже. И во второй лаборатории есть возможность попросить поставить чувствительность к тому, на что не поставили. Те же азитромицин, рифабутин, этионамид. Хотя надежды мало.
Имеет ли смысл в покупке ципрофлоксацина какого-то отдельного производителя, или все равно? Из дженериков вызывает симпатию словенский КРКА, все остальное либо Индия, либо Россия.

В ссылке про фитотерапию пишут, что на фортуитум не действует

[Annabella]

Фитотерапия ни на что не действует, по моему глубокому убеждению, я дала эту ссылку специально, чтобы Вы не ударялись в ненужные траты.

Мы не работаем с цирофлоксацином, т.к. не лечим микобактериозы, но словенские лекарства мне кажутся нормальными.

Когда получите результат второй лаборатории - выложите его тут.

[Gray9977]

Результат из другой лаборатории. Препараты совсем другие. Разошелся результат по амикацину, по этому анализу устойчивость, зато есть некоторая чувствительность к рифампицину, обещали поставить рифабутин. Есть чувствительность к этамбутолу и этионамиду

http://s013.radikal.ru/i322/1111/a5/6c1f5a6dba93.jpg

[Annabella]

К сожалению, стандартизованных методов исследований просто нет. Если МБТ иногда выдают разные результаты, т.к. культура смешанная - у человека несколько разных штаммов - и клинически он идет только на втором ряде, несмотря на чувствительность в двух из трех анализов - то что говорить об атипичных микобактериях.
Во втором анализе - концентрация амикацина маленькая - 1 мкг, в первом есть максимальная концентрация, я бы от него не отказывалась. Мой прогноз о чувствительности к этионамиду оправдался, так что можно предложить врачу начать с фторхинолонов+ этионамид+ этамбутол и амикацин хотя бы 60 доз.

[Gray9977]

Анна Сергеевна, пока меня не начали лечить. То одно, то другое. Но как я понял, основной мотив таков, что в последующих примерно 10 посевах больше ничего не высевалось. Сомневаются в контаминации образцов в которых был получен рост фортуитума. Сейчас сказали вообще каждый день сдавать посевы. Будут стараться "отловить".
Через 10 дней должен вернуться профессор и тогда будут решать окончательно. Схема которую все-таки обсуждали - амикацин, ципрофлоксацин (или другой ФХ исходя из чувствительности неспецифической флоры если она высеется), этамбутол, рифабутин (к нему чувствительность пока не готова).

[Gray9977]

Здравствуйте, Анна Сергеевна!
Пришел еще один результат чувствительности Сенсититр. По нему есть чувствительность только к ципрофлоксацину, моксифлоксацину и амикацину во всех концентрациях. Чувствительность в линезолиду не подтвердилась, точнее она есть, но в высоких концентрациях. В очень высоких концентрациях есть чувствительность к цефокситину. К рифабутину так и не сделали, к этамбутолу, этионамиду не повторяли. Скоро, думаю, должен состояться консилиум по поводу лечения.
Ну и еще к слову о работе наших лабораторий. Перед возможным назначением амикацина назначили сдать креатинин. В одной лаборатории он оказался повышен примерно на 20%, переделали в Инвитро - ниже нормы. В третьей оказался нормальным, обычные для меня цифры. Вот такие дела...