установление диагноза

[aldoma]

Здравствуйте! Помогите пожалуйста установить диагноз, Женщина 48 лет, изменения в
легких впервые выявлены 21.04.11г при плановом медосмотре. Перед флг обследованием
отмечала поэтапное появление бугорков" под кожей на нижних конечностях и
их исчезновение также поэтапно.
Бактериограмма : результаты б/скопии Ц.Н,ЛЮМ, результаты посевов - отриц
неоднократно. Патологогистологическое исследование : операция 01.06.11. 2 фрагмента
ткани легких покрытых плеврой, плевра гладкая ,блестящая серо-синего цвета, на разрезе
ткани легкого определяются субплеврально очажки серо -черного цвета размером
0,4*0,6 см.с четкими границами, неправильной формы. Ткань легкого вне очагов серого
цвета. Пат.-гист., заключение:"в фрагментах ткани легкого определяется картина
туберкулеза : среди тканей легкого определяются множественные очажки, часть из
которых представлена типичными туберкулезными продуктивными бугорками, другие
практически
полностью состоят из казеозных масс, окруженных валом из эпителиоидных клеток и
лимфоидных элементов с наличием гигантских многоядерных клеток Лонгханса,"
Лечение: основной курс спифической
Противотуб, терапии,режим химиотерапии1 с 5.07.11 , с 16.09.11 2А
(прогрессирование на фоне лечения)
Этапы лечения:ТОС:20.07.11-16.9.11(Д) ИБ
№35,получила:Н=39доз+Rо.45+Z1.5=39доз+Е1.2=39доз+Оф л 0.8=15 доз; Амб.-проц.,
кабинет ПТДОП :5.7.11-23.711 получила:R0.45=19 доз+Е1.2=13доз+фтизопирам В6 3 табл
(пиразинамид1.5+изониазид0.45+пиридоксина гидрохлорид 45 м)=16 доз;27.09.11-
7.11.11:S-1.0=33дозы+Офл 0.8=57доза+Е 1.2=57доз.
Патогенетическая терапия: ТОС:20 .07.11-16.09.11 (д) ИБ №35 (Орфография
сохранена);гепатопротекторы,витамины,симптоматическая терапия.
Диагноз основной :
Диссеминированный туберкулез обоих легких фаза инфильтрации МБТ-,
Туберкулез ВГЛУ МБТ- (прогрессирование ?), 1-А-МБТ-гдy . саркоидоз Бека ?
Сопутствующие заболевания:Миома ,варикоз ,миопия.
К великому сожалению при заборе фрагментов ткани не были сделаны все исследования
(вастек,пцр) результаты рентгенографии :
http://s004.radikal.ru/i205/1111/a9/ce5686cd964d.jpg
http://s017.radikal.ru/i438/1111/61/71b085734858.jpg
http://s017.radikal.ru/i402/1111/72/f13ec956e128.jpg
http://s017.radikal.ru/i440/1111/28/0563417cb0f5.jpg
http://s017.radikal.ru/i429/1111/25/8f3fbeca70fb.jpg
Результаты бронхохоскопии от 18.05: Трахея без особенностей. Картина бифукации
трахеи,килевидной формы.Слизистая бронх .дерева истончена,розовая.Подчеркнут хрящев.,
рисунок.Расширены выводные протоки бронхиальных желез.Устья долевых и сегментарных
бронхов свободно проходимы до уровня 6 порядка.Секрет скудный,слизистый.Мазки на АК,ВК
из бифукации трахеи.Лаваж ципрофлоксацин 20 мл.DS:Атрофический фарингит.
Вот описание исследуемых препаратов и консультативное заключение из Петербургского
НИИТ:
Микроскопическое описание: /3 стекла/ . 1.Ткань легкого - обширный очаг
казеозногонекроза , окруженный толстостенной фибрознойкапсулой , в капсуле -
множественные многоядерные гигантские клетки, диффузная лимфоцитарная
инфильтрация, по перефирии капсулы - грануляционная ткань, к очагу примыкают
множественные лимфоэпитолиодноклеточные гранулемы, имеющие тенденцию
кслиянию,в центре отдельных гранулем - очаги казеозного некроза. На остальном
протяжении легочной ткани-группы лимфо - эпителиодноклеточных гранулем в
фиброзной ткани с множественными крупными многоядерными клетками, в ткани
легкого имеются отдельно располагающиеся лимфо - эпитолиодноклеточные
гранулемы ,окруженные фиброзной тканью. На остальном протяжении - очаговый
пневмосклероз, эмфизема,очаги кровоизлияний в ткань легкого.
2.Окраска препарата №1 по Ван - Гизон - интенсивное красного цвета окрашивание
пучков коллагеновых волокон в зоне казеозного некроза , в капсуле -
интенсивноеокрашивание коллагеновых волокон и соединительной ткани,
3.ШИК-реакция-интенсивно-красно-малиновое окрашение амино - гидроксильных групп,
содержащихся в соединительной тканикапсулы очагами строме легкого.
1 стекло : Ткань легкого : множественные ,отдельно располагающиеся , на отдельных
участках легочной ткани - располагающиеся группами , имеющие тенденцию к слиянию
лимфо - эпитолиодноклеточные гранулемы , окруженные соединительной тканью , по
перефирии - крупные многоядерные клетки , на остальном протяжении ткани легкого -
очаговый пневмосклероз , полнокровие , спазм мелких бронхов. Перибронхальный и
периваскулярный пневмосклероз. При окраске по Цилю - Нильсену : выявлены
единичные кислотоустойчивые палочковидные и зернистые бактерии.
Патологический диагноз ( заключение) : Гистологически - картина туберкулезной
воспалительной реакции в легком , КУМ+. Активность туберкулезного процесса -2 ст.
Врач Орлов А.Н.

Консультативное заключение:

В ответ на Ваше письмо сообщаем , что документы флюроограмма (КТ на диске не
открылась -некорректная запись) проанализированы рук.отд.дифференц.диагностики
к.м.н Александровой Н.И и рук.отд. лучевой диагностики Гавриловым П .В.Препараты
биопсии легкого пересмотрены патоморфологами института.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина более характерна для саркоидоза
2,однако,гистологические заключения ваших специалистов и института не позваляют
исключить специфический характер поражения,На данном этапе исследования
возможно только проведение дополнительного иммуногистохимического исследования
стекол и блоков на туберкулез.
Для большей обоснованности диагноза при выполнении диагностических торакотомий в
своей работе мы обязательно выполняем исследование стерильного (
операционного)материала на МБТ всеми способами(бактериоскопией,посевами на
Вастек и обычным способом,исследовнием тканей методом ПЦР),чего не было сделано
в данном случае.При отказе от этой тактики комплексного исследования операционного
материала одна гистология всегда вызывает сомнения.
Н.И.Александрова.
Взгляните пожалуйста на КТ. Это последняя от 23.09.11 http://dump.ru/file/5474660
Скажите нет ли проблемм с открытием файлов или же как-то отредактировать?
Программа для открытия вложена.
Выкладываю КТ от 23.05.11 в другом виде, не знаю как лучше http://dump.ru/file/5475637
или так http://dump.ru/file/5475667.

[Naila_doc]

Здравствуйте!
Радиологически классическая картина саркоидоза... Гистология смущает. Возможно одновременное обнаружение саркоидоза и туберкулеза у одного и того же пациента.

[Annabella]

Здравствуйте.
Сейчас я думаю, важно выяснить, действительно ли это туберкулез или это другая микобактериальная инфекция - микобактериоз.
Помочь в этом без повторной операции может ПЦР мокроты - но только там, где выполняется одновременное типирование на вид возбудителя. Микобактерии есть - их нашли при гистологическом исследовании, но что это за микобактерии, мы до сих пор не знаем. Там же можно решить вопрос с чувствительностью, если это все-таки туберкулезные микобактерии.
В соседней теме про атипичные микобактерии есть пациент из Москвы, вы можете списаться с ним, чтобы узнать, где в Москве это делается (но если найдете ПЦР-лабораторию ближе - нет проблем).
Потому что сейчас динамика отрицательная, и вполне возможно, что лечение не помогает ввиду естественной устойчивости атипичных микобактерий.
Также я не исключаю сочетание, поэтому лечение саркоидоза возможно.
Я не против общения пациентов в теме по делу - так как сама живу не в Москве и не знаю, где там что могут делать и за какие деньги. Если есть потребность просто в общении - на этом форуме, внизу, есть и такой раздел.

[aldoma]

Спасибо за ответ.Еще такой вопрос:в Новосибирске делают анализ ПЦР,будем обзванивать ,но как правильно сформулировать им свою проблемму ведь бактерий много на которые делается анализ,на какие именно? И еще лечение саркаидоза гормональное ,но есть еще и миома,как быть?

[Annabella]

Сформулировать просто:
- есть подозрение на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Мне нужны исследования ПЦР лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза или типирование микобактерий, если это возможно.
По второму вопросу:
- саркоидоз далеко не всегда лечат гормонами, начинают с нестероидных противовспалительные препараты. Но даже если нужно будет лечение саркоидоза гормонами, то они совершенно далеки от миомы, так как это глюкокортикостероиды, а не половые гормоны.

[aldoma]

Спасибо.Анна Сергеевна в одном из своих постов вы сказали,что туберкулезом инфицировано 90% взрослого населения,а исследование ПЦР является высокочувствительным ,то и результат будет почти всегда положительным.Не возникнкут ли при этом трудности в определении причины паталогии.И еще:скажите а у Вас в городе делают исследования ПЦР лекарств.чувствительности и типированием микобактерий?Вопрос 3:Разве не должен Федеральный НИИТ при обращении к нему предлагать какие то пути решения по установлению диагноза?

[Annabella]

ПЦР не выявляет инфицирования, эта методика выявляет возбудителя при уже имеющейся болезни.
У нас есть пока только Бактек, ПЦР будет только через год, но в Москве все это уже есть, и в Петербурге - на последней конференции по фтизиатрии об этом говорили очень много.
Федеральный НИИТ ничего не должен, если консультирует пациента через бюро заочной консультации, их роль в данной ситуации только консультативная, для обследований надо получать квоту и разбираться на месте, они и так дали более развернутый ответ, чем могли.

[aldoma]

Спасибо.Анна Сергеевна, извините,что приходится общаться с Вами вместо заболевшей супруги т.к ее отправили для установления диагноза в Красноярск,это 1500 тыс.км.Оттуда у ней нет возможности обращаться к Вам. Она повязана больничным листом и поэтому не имеет возможности самостоятельно выехать на обследование или лечение.Нужно пройти по иерархической лестнице ,а потом только получить направление в институт.Может не все специалисты готовы признать себя некомпетентными в таком, свиду простом и давно известном заболевании.Вопрос о компетентности возник когда специалисты на сообщение,что есть КТ в динамике,наличие "стекол" и предложения сделать ПЦР отреагировали вяло.Обзванивая коммерческие клиники в Новосибирске, я пришел к мысли,что они (частные клиники) могут наговорить много чего ,чтобы привлечь клиента.В одном месте сказали,что лучше сделать анализ крови на наличие антител к туберкулезу чем ПЦР . Дозвонился в СПбНИИФ ,мне сказали что если в мокроте нет бактерии,что показывают пока все прошедшие анализы,то и ехать в Питер делать анализ ПЦР мокроты на чувствительность нет смысла.Вопрос:может я не так что-то понял,а что тогда делать,как искать палочку,Неделю назад ей сделали бронхоскопию с биопсией,ждем результат.

[Annabella]

Вот во время бронхоскопии и нужно было брать анализы для ПЦР.
Если в мокроте нет палочек просто мазком и простым посевом (без бактека) - это не значит, что их там нельзя найти, ведь и бактек, и ПЦР намного чувствительнее этих методов - примерно в сто раз.
Кровь исследовать не надо.
Я прошу Вас не обсуждать здесь чью-то компетентность или нет, а задавать конкретные вопросы по делу, пожалуйста, так как невозможно сказать что-то, не имея всей документации, и еще действительно, бывают очень сложные случаи, в которых не так просто разобраться, как может показаться обывателю.

[aldoma]

Спасибо.По поводу "компетенции"-извините,вырвалось,ведь с апреля тянется и торакотомию даже сделали.7 месяцев ожидания.Вы сказали что сложно что -то сказать не имея всей документации,а можно явиться к Вам на очную консультацию?

[Annabella]

Можно, конечно, только далеко.

[aldoma]

спасибо.По результатам последней бронхоскопии с биопсией опять ничего не обнаружили.сказали что биопсия была неудачной :взяты только фрагменты из бронхов.Скажите можно ли делать ПЦР или посев на свежий операционный материал после торакотомии.Местный фтизиохирург сказал,что как вы себе это представляете?Делется только общая картина. В общем сейчас предполагается доставить ппарафиновые блоки с клиники по месту жительства(они там хранятся),окрасить их каким -то способом и паралельно назначить лечение саркоидоза.

[Annabella]

Назначить лечение саркоидоза - идея разумная.
А вот что касается посева и ПЦР из операционного материала - это рутинная процедура, если нужно расписать методику - это просто - для посева берут фрагмент ткани, гомогенизируют в пробирке со стеклянными шариками и делают посев - хоть на твердую среду, хоть на бактек.
Для ПЦР технология немного другая - туда не должна попасть кровь, поэтому надо брать прицельно в специальную пробирку для ПЦР из очага поражения. И дальше - как обычно.